การฉีด Botulinum Toxin (ต่อไปจะขอใช้คำว่า botox แทนนะครับเพื่อความสะดวก) จะว่าง่ายก็ง่าย จะว่ายากก็ยาก เพราะนอกจากแพทย์ที่ฉีดจะต้องรู้กายวิภาค (Anatomy) ของใบหน้าและกล้ามเนื้อดีพอแล้ว ยังต้องมีศิลปะเข้าใจว่าคนไข้กลุ่มไหนควนหรือไม่ควรฉีด และถ้าจะฉีดควรใช้เทคนิคไหนถึงจะได้ผลดี
จากการที่ผมได้เคยสอนแพทย์รุ่น้องฉีด botox มาหลายคน รวมทั้งรับปรึกษาแก้ไขปัญหาที่เกิดจากการฉีด botox พบว่าแพทย์หลายคนฉีด botox แบบตามตายตัวตามตำราเป๊ะๆ โดยไม่ดูปัจจัยด้านอื่นๆของคนไข้ที่อยู่ตรงหน้า เช่นไม่ดูเรื่องของ สัดส่วนใบหน้า ไม่ดูการทำงานหรือความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่จะฉีด บางคนไม่ดูแม้กระทั่งรอยแผลที่คนไข้เคยไปทำตามาก่อน
แพทย์บางคนเคยฉีด 5 จุดๆ ละ 3 ยูนิตมาก็จะฉีดแบบนี้ตลอดกับคนไข้ทุกคน พอเจอคนอายุมากๆ ที่กล้ามเนื้ออ่อนแรงอยู่แล้ว ฉีดเข้าไปก็ทำให้คนไข้คิ้วตกลืมตาไม่ขึ้นตามมาเป็นต้น
วันนี้ผมเลยจะมาเล่าถึงปัญหาหลังฉีด botox ที่พบบ่อยๆ เพื่อที่จะได้เข้าใจ, ระมัดระวัง และไม่ตกใจเกินเหตุหากพบเจอ เพราะในการฉีด botox ผลข้างเคียงเหล่านี้เป็นอะไรที่มีโอกาศพบได้อยู่แล้ว ไม่มีแพทย์คนใดที่อยากให้เกิดขึ้นหรอกครับ ยิ่งแพทย์ที่ฉีดเยอะๆ ก็จะพบผลข้างเคียงบ่อยเป็นเงาตามตัว เปรียบเหมือนรถที่ถูกใช้งานบ่อยๆ ขับเยอะๆ ย่อมมีรอยขีดข่วนเฉี่ยวชนเยอะกว่ารถที่ไม่ค่อยได้ใช้งาน ดังนั้นหากใครฉีดเยอะๆแล้วบอกว่าไม่เคยเจอผลข้างเคียงเหล่านี้เลย ก็มีอยู่ 2 อย่าง คือ ฉีดไม่มากพอ กับโกหก แต่โชคดีครับที่ botox เป็นสารที่สลายหรือหมดฤทธิ์ได้เอง ผลข้างเคียงหรือปัญหาที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่จึงสามารถคืนเป็นปกติได้เองเมื่อเวลาผ่านไป
1. ยกคิ้ว แต่…คิ้วกระเด้งแปลกๆ (Spock brow) เกิดจากฉีดยกคิ้วหรือแก้ริ้วรอยบริเวณหน้าผาก แต่ขณะฉีดยากระจายได้ไม่ทั่วกล้ามเนื้อหน้าผาก ส่งผลให้กล้ามเนื้อส่วนที่ขยับได้ทำงานมากกว่าปกติ คิ้วบริเวณดังกล่าวจึงถูกดึงขึ้นแบบผิดปกติ (Spock) บางทีคิ้วก็ผิดรูป จนหน้าตาเหมือนสระอิ ของไทย การแก้ไขกรณีนี้ไม่ยาก เพียงเติม botox เล็กน้อย 1-2 ยูนิต เหนือบริเวณคิ้วที่เกิด Spock คิ้วก็จะกลับเป็นปกติ
2. หนังตาตก (Lid ptosis) มักพบในตำแหน่งการฉีดระหว่างคิ้ว, หางตาด้านบน หรือฉีดยกคิ้ว ตาโต เนื่องจากในเปลือกตาบนของเรานั้นจะมีใยกล้ามเนื้อมัดนึงชื่อว่า Levator palpebral superioris ซึ่งเป็นตัวดึงเปิดเปลือกตาบนขึ้น ดังนั้นการฉีด botox ใกล้ตำแหน่งเปลือกตาบน จึงมีโอกาสที่ botox จะกระจายมาโดนกล้ามเนื้อดังกล่าว แล้วทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงหนังตาบนจึงตก แพทย์ที่ฉีดบริเวณนี้ต้องระมัดระวัง ปล่อย botox อย่างช้าๆ และไม่เจือจาง botox มากเกินไป เื่อไม่ให้ botox กระจายไปไกลกว่าตำแหน่งที่ต้องการ
3. ถุงใต้ตามาจากไหนนน… กล้ามเนื้อรอบตามีชื่อว่า Obiscularis oculi นอกจากข้อเสียที่ทำให้เกิดรอยตีนกาที่ทุกคนรังเกียจแล้วนั้น หนึ่งในข้อดีหลายๆข้อที่กล้ามเนื้อนี้มี คือ การพยุงหรือเป็นตะแกรงคอยกั้นไม่ให้ไขมันที่อยู่ข้างล่างมันปูดออกมา คนไข้จำนวนมากไม่ชอบรอยริ้วๆเล็กๆใต้ตา ก็มักจะแก้โดยการฉีด botox เพื่อแก้ปัญหา พอฉีดไปเรื่อยๆ บ่อยๆ กล้ามเนื้อบริเซรดังกล่าวก็จะอ่อนแรงลงทำให้ไขมันที่อยู่ใต้กล้ามเนื้อนี้สามารถดันกล้ามเนื้อจนเห็นปูดเป็นถุงใต้ตาเกิดขึ้น
4. ปากเบี้ยว พอพูดถึงปากเบี้ยวหลายคนมักนึกถึงการฉีด botox กราม ทั้งที่จริงๆแล้วเกิดจากการฉีดได้หลายตำแหน่งด้วยกัน ที่พบบ่อยจะมีอยู่ 2 กลุ่ม กลุ่มแรก เรียกว่า “ยิ้มไม่ขึ้น” พบในการฉีด botox หางตา ใต้ตา และ โหนกแก้ม พวกนี้ botoxจะกระจายไปโดนกล้ามเนื้อ Zygomatic ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อสำคัญมากในการดึงมุมปากขึ้นขณะยิ้ม เมื่อกล้ามเนื้อนี้อ่อนแรง คนไข้จะไม่สามารถยกมุมปากข้างนั้นขึ้นได้ นอกจากนี้ร่องแก้ม และแก้มข้างที่กล้ามเนื้ออ่นแรงจะแบนลงอีกด้วย กลุ่มที่สอง คือ “ปากล่างไม่ค่อยขยับ” มักพบในการฉีดกล้ามเนื้อรอบปาก ฉีดคาง ฉีดยกมุมปาก และฉีดปรับรูปหน้าแบบเนฟเฟอ โดย botox กระจายมาโดนกล้ามเนื้อ Depressor labii inferioris (DLI) และ Depressor anguli oris (DAO) เมื่อกล้ามเนื้ออ่อนแรงหนึ่งข้าง จึงเกิดความไม่สมดุลจองแรงในการดึงปาก คนไข้จะรู้สึกกินหรือดื่มน้ำลำบาก ปากจะเบี้ยวเห็นชัดขณะที่คนไข้พูดคุย
- ฉีด botox แล้วหน้าเหี่ยวกว่าเดิม
หลังครั้งที่เข้าไปช่วยแก้ปัญหากรณีแบบนี้ให้กับแพทย์รุ่นน้อง โดยคนไข้จะบ่นว่าหลังฉีดสัก 2สัปดาห์ หน้าห้อยกว่าเดิม หรือริ้วรอยเพิ่มมากขึ้นกว่าเดิม แต่แพทย์กลับคิดว่าคนไข้โกหก ซึ่งจริงๆแล้วแค่ดูรูปที่คลินิกถ่ายไว้ก่อนและหลังการฉีดก็พิสูจน์ได้แล้ว นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมคลินิกชอบให้ถ่ายรูปก่อนฉีดหรือทำหัตถการต่างๆ ทั้งนี้ก็เพื่อประโยชน์ของคนไข้เอง ถามว่าคนที่ฉีด botox ไปแล้วหน้าเหี่ยวริ้วรอยเยอะกว่าเดิมมีจริงเหรอ ? คำตอบคือ มีจริงครับ ส่วนใหญ่มักพบในคนสูงอายุ เนื่องจากคนกลุ่มนี้มีปัญหาเรื่องผิวหนังที่ขาด collagen และ elastin ทำให้ผิวหนังหย่อนยาน การที่กล้ามเนื้อขยับได้หรือมีหารหดตัวนั้น จะเกิด muscle tone ซึ่งจะคอยพยุงผิวหนังที่หย่อนยานของคนกลุ่มนี้เอาไว้ พอแพทย์ปรารถนาดีฉีด botox เพื่อลดริ้วรอยให้คนไข้ ทำให้กล้ามเนื้อฝ่อลีบลงก็จะไม่มีตัวช่วงพยุงผิวหนัง แทนที่จะสวยผิวหนังบางส่วนจึงห้อยตกลงมา พบบ่อยในการฉีดบริเวณหน้าผาก, ใต้ตา และกล้ามเนื้อกราม กับคนไข้ผู้สูงอายุ ดังนั้นแพทย์ต้องทราบว่าไม่ใช่ทุกควรที่ควรฉีด botox แพทย์ควรจะมีการคัดกรองว่าคนไข้นั้นๆเหมาะสมในการฉีด botox หรือไม่ ก่อนที่จะเริ่มฉีด เพื่อป้องกันผลข้างเคียงและปัญหาที่อาจจะเกิดตามมาได้
นอกจากนี้ แพทย์ที่จะฉีดควรจะรู้สาเหตุและวิธีแก้ไขผลข้างเคียง (complication) ที่อาจจะเกิดขึ้น ตั้งแต่ก่อนฉีด
การฉีด Botulinum Toxin (ต่อไปจะขอใช้คำว่า botox แทนนะครับเพื่อความสะดวก) จะว่าง่ายก็ง่าย จะว่ายากก็ยาก เพราะนอกจากแพทย์ที่ฉีดจะต้องรู้กายวิภาค (Anatomy) ของใบหน้าและกล้ามเนื้อดีพอแล้ว ยังต้องมีศิลปะเข้าใจว่าคนไข้กลุ่มไหนควนหรือไม่ควรฉีด และถ้าจะฉีดควรใช้เทคนิคไหนถึงจะได้ผลดี
จากการที่ผมได้เคยสอนแพทย์รุ่น้องฉีด botox มาหลายคน รวมทั้งรับปรึกษาแก้ไขปัญหาที่เกิดจากการฉีด botox พบว่าแพทย์หลายคนฉีด botox แบบตามตายตัวตามตำราเป๊ะๆ โดยไม่ดูปัจจัยด้านอื่นๆของคนไข้ที่อยู่ตรงหน้า เช่นไม่ดูเรื่องของ สัดส่วนใบหน้า ไม่ดูการทำงานหรือความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่จะฉีด บางคนไม่ดูแม้กระทั่งรอยแผลที่คนไข้เคยไปทำตามาก่อน
แพทย์บางคนเคยฉีด 5 จุดๆ ละ 3 ยูนิตมาก็จะฉีดแบบนี้ตลอดกับคนไข้ทุกคน พอเจอคนอายุมากๆ ที่กล้ามเนื้ออ่อนแรงอยู่แล้ว ฉีดเข้าไปก็ทำให้คนไข้คิ้วตกลืมตาไม่ขึ้นตามมาเป็นต้น
วันนี้ผมเลยจะมาเล่าถึงปัญหาหลังฉีด botox ที่พบบ่อยๆ เพื่อที่จะได้เข้าใจ, ระมัดระวัง และไม่ตกใจเกินเหตุหากพบเจอ เพราะในการฉีด botox ผลข้างเคียงเหล่านี้เป็นอะไรที่มีโอกาศพบได้อยู่แล้ว ไม่มีแพทย์คนใดที่อยากให้เกิดขึ้นหรอกครับ ยิ่งแพทย์ที่ฉีดเยอะๆ ก็จะพบผลข้างเคียงบ่อยเป็นเงาตามตัว เปรียบเหมือนรถที่ถูกใช้งานบ่อยๆ ขับเยอะๆ ย่อมมีรอยขีดข่วนเฉี่ยวชนเยอะกว่ารถที่ไม่ค่อยได้ใช้งาน ดังนั้นหากใครฉีดเยอะๆแล้วบอกว่าไม่เคยเจอผลข้างเคียงเหล่านี้เลย ก็มีอยู่ 2 อย่าง คือ ฉีดไม่มากพอ กับโกหก แต่โชคดีครับที่ botox เป็นสารที่สลายหรือหมดฤทธิ์ได้เอง ผลข้างเคียงหรือปัญหาที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่จึงสามารถคืนเป็นปกติได้เองเมื่อเวลาผ่านไป
1. ยกคิ้ว แต่…คิ้วกระเด้งแปลกๆ (Spock brow) เกิดจากฉีดยกคิ้วหรือแก้ริ้วรอยบริเวณหน้าผาก แต่ขณะฉีดยากระจายได้ไม่ทั่วกล้ามเนื้อหน้าผาก ส่งผลให้กล้ามเนื้อส่วนที่ขยับได้ทำงานมากกว่าปกติ คิ้วบริเวณดังกล่าวจึงถูกดึงขึ้นแบบผิดปกติ (Spock) บางทีคิ้วก็ผิดรูป จนหน้าตาเหมือนสระอิ ของไทย การแก้ไขกรณีนี้ไม่ยาก เพียงเติม botox เล็กน้อย 1-2 ยูนิต เหนือบริเวณคิ้วที่เกิด Spock คิ้วก็จะกลับเป็นปกติ
2. หนังตาตก (Lid ptosis) มักพบในตำแหน่งการฉีดระหว่างคิ้ว, หางตาด้านบน หรือฉีดยกคิ้ว ตาโต เนื่องจากในเปลือกตาบนของเรานั้นจะมีใยกล้ามเนื้อมัดนึงชื่อว่า Levator palpebral superioris ซึ่งเป็นตัวดึงเปิดเปลือกตาบนขึ้น ดังนั้นการฉีด botox ใกล้ตำแหน่งเปลือกตาบน จึงมีโอกาสที่ botox จะกระจายมาโดนกล้ามเนื้อดังกล่าว แล้วทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงหนังตาบนจึงตก แพทย์ที่ฉีดบริเวณนี้ต้องระมัดระวัง ปล่อย botox อย่างช้าๆ และไม่เจือจาง botox มากเกินไป เื่อไม่ให้ botox กระจายไปไกลกว่าตำแหน่งที่ต้องการ
3. ถุงใต้ตามาจากไหนนน… กล้ามเนื้อรอบตามีชื่อว่า Obiscularis oculi นอกจากข้อเสียที่ทำให้เกิดรอยตีนกาที่ทุกคนรังเกียจแล้วนั้น หนึ่งในข้อดีหลายๆข้อที่กล้ามเนื้อนี้มี คือ การพยุงหรือเป็นตะแกรงคอยกั้นไม่ให้ไขมันที่อยู่ข้างล่างมันปูดออกมา คนไข้จำนวนมากไม่ชอบรอยริ้วๆเล็กๆใต้ตา ก็มักจะแก้โดยการฉีด botox เพื่อแก้ปัญหา พอฉีดไปเรื่อยๆ บ่อยๆ กล้ามเนื้อบริเซรดังกล่าวก็จะอ่อนแรงลงทำให้ไขมันที่อยู่ใต้กล้ามเนื้อนี้สามารถดันกล้ามเนื้อจนเห็นปูดเป็นถุงใต้ตาเกิดขึ้น
4. ปากเบี้ยว พอพูดถึงปากเบี้ยวหลายคนมักนึกถึงการฉีด botox กราม ทั้งที่จริงๆแล้วเกิดจากการฉีดได้หลายตำแหน่งด้วยกัน ที่พบบ่อยจะมีอยู่ 2 กลุ่ม กลุ่มแรก เรียกว่า “ยิ้มไม่ขึ้น” พบในการฉีด botox หางตา ใต้ตา และ โหนกแก้ม พวกนี้ botoxจะกระจายไปโดนกล้ามเนื้อ Zygomatic ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อสำคัญมากในการดึงมุมปากขึ้นขณะยิ้ม เมื่อกล้ามเนื้อนี้อ่อนแรง คนไข้จะไม่สามารถยกมุมปากข้างนั้นขึ้นได้ นอกจากนี้ร่องแก้ม และแก้มข้างที่กล้ามเนื้ออ่นแรงจะแบนลงอีกด้วย กลุ่มที่สอง คือ “ปากล่างไม่ค่อยขยับ” มักพบในการฉีดกล้ามเนื้อรอบปาก ฉีดคาง ฉีดยกมุมปาก และฉีดปรับรูปหน้าแบบเนฟเฟอ โดย botox กระจายมาโดนกล้ามเนื้อ Depressor labii inferioris (DLI) และ Depressor anguli oris (DAO) เมื่อกล้ามเนื้ออ่อนแรงหนึ่งข้าง จึงเกิดความไม่สมดุลจองแรงในการดึงปาก คนไข้จะรู้สึกกินหรือดื่มน้ำลำบาก ปากจะเบี้ยวเห็นชัดขณะที่คนไข้พูดคุย
- ฉีด botox แล้วหน้าเหี่ยวกว่าเดิม
หลังครั้งที่เข้าไปช่วยแก้ปัญหากรณีแบบนี้ให้กับแพทย์รุ่นน้อง โดยคนไข้จะบ่นว่าหลังฉีดสัก 2สัปดาห์ หน้าห้อยกว่าเดิม หรือริ้วรอยเพิ่มมากขึ้นกว่าเดิม แต่แพทย์กลับคิดว่าคนไข้โกหก ซึ่งจริงๆแล้วแค่ดูรูปที่คลินิกถ่ายไว้ก่อนและหลังการฉีดก็พิสูจน์ได้แล้ว นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมคลินิกชอบให้ถ่ายรูปก่อนฉีดหรือทำหัตถการต่างๆ ทั้งนี้ก็เพื่อประโยชน์ของคนไข้เอง ถามว่าคนที่ฉีด botox ไปแล้วหน้าเหี่ยวริ้วรอยเยอะกว่าเดิมมีจริงเหรอ ? คำตอบคือ มีจริงครับ ส่วนใหญ่มักพบในคนสูงอายุ เนื่องจากคนกลุ่มนี้มีปัญหาเรื่องผิวหนังที่ขาด collagen และ elastin ทำให้ผิวหนังหย่อนยาน การที่กล้ามเนื้อขยับได้หรือมีหารหดตัวนั้น จะเกิด muscle tone ซึ่งจะคอยพยุงผิวหนังที่หย่อนยานของคนกลุ่มนี้เอาไว้ พอแพทย์ปรารถนาดีฉีด botox เพื่อลดริ้วรอยให้คนไข้ ทำให้กล้ามเนื้อฝ่อลีบลงก็จะไม่มีตัวช่วงพยุงผิวหนัง แทนที่จะสวยผิวหนังบางส่วนจึงห้อยตกลงมา พบบ่อยในการฉีดบริเวณหน้าผาก, ใต้ตา และกล้ามเนื้อกราม กับคนไข้ผู้สูงอายุ ดังนั้นแพทย์ต้องทราบว่าไม่ใช่ทุกควรที่ควรฉีด botox แพทย์ควรจะมีการคัดกรองว่าคนไข้นั้นๆเหมาะสมในการฉีด botox หรือไม่ ก่อนที่จะเริ่มฉีด เพื่อป้องกันผลข้างเคียงและปัญหาที่อาจจะเกิดตามมาได้
นอกจากนี้ แพทย์ที่จะฉีดควรจะรู้สาเหตุและวิธีแก้ไขผลข้างเคียง (complication) ที่อาจจะเกิดขึ้น ตั้งแต่ก่อนฉีด
